選擇剖腹產好還是順產好
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對於一名產科醫生,面對一個產婦,如何選擇合適的分娩方式,將是貫穿他職業生涯始終的一個問題,想要用三言兩語就回答「哪一個好」,顯然是不現實的。
總的來說,當條件適合的時候,是鼓勵產婦陰道分娩的。決定陰道分娩的有四大影響因素:產力、產道、胎兒和精神因素。當醫生判斷任何一種情況可能出現陰道分娩困難的時候,都應該及時行剖宮產終止妊娠。接下來介紹這四個因素,內容會比較長,如果感興趣可以看一下,不感興趣的就直接跳過「四大影響因素」環節,你只要知道:生孩子是一個受多種因素影響、複雜多變的過程,醫生要在這個過程中隨時做出應變和判斷。
產力就是那股把胎兒和胎盤逼出子宮的力量,這股力量的來源主要是子宮收縮、腹肌和盆底肌肉,最關鍵的是子宮收縮的力量。生孩子之所以疼痛難忍,也是源於劇烈的子宮收縮引起的疼痛。腹肌的力量是不是每個人都夠用?應該說,絕大多數人都是可以的,一般情況下你只要有便祕的時候把大便解出來的力量就夠了,不需要你是運動健將、1分鐘80個仰臥起坐外加八塊腹肌的能力,因爲最主要的力量其實還是宮縮。如果宮縮不理想,可以視情況給予縮宮藥物或者採用人工破膜的方法加強宮縮。而如果出現宮縮乏力,處理效果不理想,那麼不管你有幾塊腹肌,也是生不出來的,這時就需要醫生來幫忙了,根據所處產程,來判斷是陰道助產還是剖宮產。
產道就是胎兒娩出時通過的那條通道,評估的時候醫生更看重骨盆情況。很多身材嬌小的女孩子,很擔心自己會不會骨盆太小生不出來,應該說,除非有骨盆畸形或者骨盆病理改變(比如骨折、結核等等),大多數女性的骨盆都是適合陰道分娩的。如果你看過CSI之類的美劇就會了解,男女性的骨盆是有區別的,女性骨盆天生就爲分娩做好了準備。一般情況下,骨盆的絕對狹窄引起胎頭無法下降(稱爲絕對頭盆不稱)還是比較少見的,而更多的是相對頭盆不稱。因爲腦袋不是一個絕對的球型,而是不規則橢球型,有較長的徑線和較短的徑線,我們希望在通過骨盆的時候,胎頭以最短的徑線通過骨盆的各個位置,就是說胎頭在產道里是會有變化的(稱爲內旋轉)。如果胎頭不能順利旋轉,就有可能由比較長的徑線卡在產道比較狹窄的位置上,出現相對頭盆不稱。這種情況可以嘗試徒手轉胎位或者通過加強宮縮利用盆底肌的作用,繼續觀察一段時間,一部分還是可以轉正的。如果效果不理想,那麼就又有可能需要醫生的幫忙了——陰道助產或者剖宮產。
如前所述,骨盆和胎頭的大小是相對的,如果骨盆很大、胎頭更大,那照樣還是頭盆不稱,骨盆很小,胎頭也小,那照樣可以順產。而且胎兒分娩過程可以內旋轉,以適應產道各個徑線。除了頭盆問題,還有一個就是胎位的問題。胎兒一般都是頭朝下出來的,稱爲頭位,如果屁股在下面稱爲臀位,這種情況陰道分娩風險是比較大的,因爲一般屁股比頭小,可能屁股出的來但頭出不來,大多數情況下,臀位是剖宮產的。另外還有比較少見的胎位,像腳在下面的、肩膀在下面的,或者就是乾脆橫躺在子宮裏的,這些情況都是需要剖宮產的。另外,還有一個就是胎兒在分娩過程中受到了產道的擠壓,可能有會有缺氧的表現,稱爲胎兒窘迫。如果判斷出現胎兒窘迫,產科醫生又要進一步判斷是不是可以在短期內經陰道分娩,如果不能,就應該立即行剖宮產。
關於第四個因素其實比較曖昧,產婦的精神因素。按照課本上說的,精神因素可以影響產力,但是具體怎麼影響的不清楚,只不過確實有些時候,產前各項評估都很理想的產婦,因爲個人意願的原因,到最後就是生不出來,宮縮乏力,人很疲憊,最終還是剖宮產了。而且產婦要經歷疼痛和恐懼,家屬的心理支持還是比較重要的。
其實這些因素都不是絕對孤立的,而是相互影響的,某個因素出問題了,可能影響其他因素也出現問題;而一個因素的問題解決了,其他因素的問題可能也相應解決了。
人們在接受一件新鮮事物的時候,是很難完全把握介紹詞裏的意思的,不同的人獲取信息可能會有不同的取捨。如果要向非醫學專業的人介紹一種手術,也不是一兩句話就能說清楚的。如果一個鐵了心要做剖宮產的孕婦在看這篇文章,她可能會重點記住剖宮產對於拯救母兒生命的重要作用,會記住如果不做剖宮產可能帶來母兒的各種風險,最終堅定了她要做剖宮產的信念。而如果一個鐵了心不想做剖宮產的孕婦看完這篇文章,她可能會重點記住剖宮產對產婦帶來的各種風險,對下次妊娠和給胎兒帶來的影響,最終堅定了她不要做手術的信念。那麼真是如此,這篇文章就真的是適得其反了。
給一個非醫學專業的人介紹一種手術,實在是很困難的事兒。所以,在打算了解剖宮產手術之前,先不要有一種先入爲主的錯誤觀念,如果你已經態度很堅決了,那麼多看看事情的另一面。
剖宮產手術是一種比較成熟的手術方式了,對於搶救孕產婦生命和改善難產結局都是非常有幫助的方法。所以,首先要強調,雖然是手術,但是沒必要太擔心,不要覺得做個剖宮產手術就是天塌下來的大事。
但是,現在問題更多的是,大部分人不是覺得剖宮產手術是多大件事兒,而是以爲這不過是個小手術,甚至肚子一疼了就討手術做了,所以有必要讓大家瞭解一下剖宮產手術。醫學上只要講到手術,就要有適應證、禁忌證、併發症,就有它的風險和損傷。
剖宮產的適應證包括絕對適應證和相對適應證。絕對適應證不多,就是說不做剖宮產是肯定沒法生或者要出人命的,比如像頭盆不稱、橫位、產道梗阻、中央型前置胎盤、胎盤早剝等。但嚴格來說,剖宮產手術是沒有什麼絕對禁忌證的,因爲剖宮產手術解決的不是一個人的問題,所以即使是產婦合併嚴重併發症,手術可能帶來死亡的威脅,但是由於可以快速終止妊娠,給新生兒帶來希望,所以手術也不是禁忌的;而且,對於這種產婦,即使不做手術,分娩本身也會帶來死亡的威脅,快速的終止妊娠倒是可能爭取到搶救時間,所以是沒有絕對禁忌的。而剖宮產手術的關鍵,是怎麼把握適應證。更多的是相對適應證,就是說做剖宮產可能會比陰道分娩獲益更大,比方說前面提到的臀位就是相對適應症。並不是說臀位不能陰道分娩,但是陰道分娩的風險比剖宮產更大了,那麼就選擇風險相對更小的。
這就是剖宮產的併發症了。剖宮產的手術風險除了各種手術所共有的出血、感染、損傷之外,還有產科的併發症。產婦分娩是一個冒險的過程,即使是陰道順產,也是會出現產科併發症的,比如產後出血、產褥感染、羊水栓塞等等,可謂刀刀見血、個個要命。而剖宮產手術發生這些產科併發症的機率都比陰道分娩要來的高,比如說羊水栓塞這麼兇險的併發症,剖宮產的風險是陰道分娩的12.5倍。而且,剖宮產術後再次妊娠,前置胎盤、胎盤植入風險會增高,可能出現剖宮產疤痕妊娠,雖然發病率很低,卻是一種很危險的宮外孕。做過剖宮產的子宮上會有一道縫合的疤痕,我們稱爲疤痕子宮,對於疤痕子宮再次分娩,並不是只有剖宮產一條路。隨着剖宮產量的增多,疤痕子宮再次妊娠分娩的也越來越多。其實,剖宮產的疤痕子宮懷孕後陰道分娩的子宮破裂率並不是特別高,與前次剖宮產的疤痕位置、縫合方法、恢復情況都有關係,如果排除了前次剖宮產的產科因素,也是可以嘗試陰道分娩的,這在國外並不新鮮。
總之,分娩是一個非常複雜的過程,影響因素衆多,變化瞬息萬變,而且涉及到母兒兩條生命。醫生需要在過程中不斷的評估各種風險利弊,選擇風險小的去做。有時候這種風險的評估是很困難的,因爲這不是拿着砝碼在天平上稱重量,而是相當於對於未來的預測,是對未知事物的權衡。
講到這裏,你應該可以理解,我們不能簡單的在這麼兩種分娩方式裏選擇哪個更好,既然有好的了你爲什麼還要有另一種方法的存在?這兩種方式不存在排他性,各有其適應範圍,你應該做的是根據適當的情況選擇適當的方式。所以很重要的一點:很多問題不是非黑即白的,你不能企圖對各種事情都做出簡單粗暴的選擇。而在做這方面選擇的時候,一個外行是沒法做出良好判斷的,你應該求助於專業人士。醫學是專業性很強的一門學科,而且情況複雜多變,不要企圖通過在網絡上搜到的隻言片語就妄加判斷。很重要的另一點:對專業問題,應該尊重專業人士的建議,而不要根據自己一點貧乏的經驗去想當然。
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