治便秘:缓泻剂常用 但不可久用
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王晏美医生,中日友好医院肛肠科主任医师,北京中医药大学教授。
一、决明子引发的“悲剧”
刘大妈最近很郁闷,听说别人的肠子都是红色的,而自己的肠子是黑色的,到网上一查,还有癌变的可能,想想就害怕,而这一切本来是完全可以避免的。近年来,可能是随着年龄的增长,大便越来越不像以前顺畅了,可是通过饮食调整,还算过得去。半年前自己患“干眼症”,一天家附近的医院从大城市来了个名中医,就去看了,顺利拿回一个方子就开始坚持服药。可是吃着吃着眼睛似乎有些好转,但大便不行了,经常排不出来。刘大妈赶紧拿着处方又去找那医生,医生说,没事,继续吃,这一吃就是半年。而此时刘大妈的大便已经完全要靠开塞露来解决了,她终于忍不住了,找了另外一个中医看了看方子,医生告诉她:“方子里有决明子30克,你赶紧去查个肠镜吧”。这一查不要紧,原来粉红的肠子现在是黑色的,有的地方像豹皮的图案,还长了几颗息肉。
好好的肠子现在出现这么多问题,顽固性便秘,癌前疾病肠息肉,大肠黑病变,这一切都源于一味药:决明子。
像刘大妈这样的例子还有很多,近年来泻剂造成的肠道损害问题越来越严重。在我国,便秘的发病率约为15%,60岁以上老年人可达50%,据不完全统计,在这些患者中,约有1/5的患者因服用泻剂导致便秘加重及出现其它不良反应,合理使用泻剂迫在眉睫。
二、缓泻剂的种类和临床特点
泻剂根据作用机理一般可分为五类,即容积性、刺激性、渗透性和润滑性泻药及肠动力药。其中刺激性泻药和大剂量渗透性泻药因导泻作用快、效力强被认为是“峻泻剂”。容积性、润滑性、小剂量渗透性泻药和肠动力药因作用相对和缓,被称为“缓泻剂”。峻泻剂的不良反应已经广泛被认识,临床使用也十分谨慎,缓泻剂是目前通便的最主要药物,人们对其危害性还没有产生足够的重视。
1、膨胀性泻剂
主要是含纤维素类的泻药。可溶性纤维素有非常好的亲水性,有助于保持粪便水分,如欧车前纤维素制剂(康次尔)、恺司尔、金谷纤维王、甲基纤维素、果胶、燕麦麸等。不可溶纤维素不被吸收并可吸水膨胀,增加大便量,如植物纤维素、木质素等。粪便的水分及体积增加,可使大便松软,加速结肠蠕动,易排出。适用于轻、中度便秘治疗,起效时间为服药后24小时左右。该类药起效慢,副作用相对较小。
2、润滑性泻剂
大多是无机矿物油,在肠内不被吸收,同时可以阻碍肠中水分的吸收,能润滑肠壁、软化大便,使粪便易于排出。如甘油、液体石蜡、蓖麻油、麻仁润肠丸、食用油等。润滑剂还可用于灌肠或纳肛,软化大便,使嵌顿于直肠、肛管的粪便得以清除。
3、渗透性泻剂
主要有盐、糖和醇三类。盐类渗透性泻剂可在肠内形成高渗环境,吸收大量水分并阻止肠道水分吸收,使肠中容积增大,加强对肠黏膜产生刺激,增强肠管蠕动,促进排便。如硫酸镁、硫酸钠等。糖类渗透性泻剂由于在肠腔内被细菌酵解成单糖,增加渗透压,如乳果糖、山梨醇。醇类渗透性泻剂不被酵解或细菌分解,其相对分子量增至3000以上时肠道内吸收量几乎为零,其氢键之间能携带水分,增加容积,软化粪便,聚乙二醇(福松)。
4、肠动力剂
作用于肠道神经末梢,释放运动性神经递质,拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌,增加肠道动力。这类药比较多,如拟副交感药氨甲酰胆碱,新斯的明,5-HT4受体激动剂西沙必利、莫沙必利、替加色罗、琥珀酸普芦卡必利片,胃动素激动剂红霉素、CCK受体阻滞剂氯谷胺,动力促分泌剂米索前列醇、秋水仙素)、神经营养因子即神经营养因子-3及一些中药制剂的四磨汤、六味安消胶囊等。
三、长期服用这些缓泻剂可能产生哪些副作用?
即使是缓泻剂,如果长期使用也会产生一定的副作用,除了药物依赖共有的缺点外,还有以下副作用。
膨胀性泻剂可以降低肠神经的敏感度,从而产生药物依赖。服用剂量大,容易发生胃肠胀气,会影响营养物质的吸收。
润滑性泻剂可干扰维生素A、D、E、K以及钙、磷的吸收造成营养不良。其次会引起肛门瘙痒、骨软化症。还会有油渍污染内裤的现象。
渗透性泻剂中的盐类泻剂如果过量或反复使用,容易引起水、盐电解质紊乱,出现高镁血症、高钠血症及高磷血症等。因此,有粪便嵌塞、肠梗阻、先天性巨结肠、电解质紊乱等情况的患者,应谨慎使用。合并有充血性心脏病的便秘患者应禁用含有镁或磷盐类渗透性泻剂,因为此类泻剂会增加血容量,加重心脏的负担,容易导致心力衰竭。
肠动力剂常见的副作用是胃肠道反应,如腹部痉挛、腹痛、腹泻、肠鸣,少量患者出现头晕恶心及皮肤过敏反应,近年来发现,长期使用还有心脏毒性。
四、使用缓泻剂的注意事项
关于缓泻剂如何使用才算合理,没有统一标准。为了发挥最大临床效果,减轻副作用的发生,结合临床实践,提以下几条建议。
1、了解特点,掌握用法
膨胀性泻剂对胃肠道有一定的刺激性,最好是选择在饭后半小时服用,并多喝水。润滑性泻药在服用时应小心,以防误将其吸入气管,引起呼吸道感染。渗透性泻剂在服药的同时也要多喝水。肠动力剂不应与抗胆碱药阿托品、颠茄、丁溴东莨菪碱同时使用,否则会降低疗效。
2、针对病因,辨证使用
无论是何种泻剂,一定要在医生指导下使用。先诊断清楚自己的便秘属于何种类型,何种程度,再对症选用。对于结肠乏力的便秘应填用膨胀剂。润滑剂主要用于老年性便秘。盐类泻剂主要用于结肠镜检查前的肠道准备,糖和醇类是目前临床应用较多的通便药,两者相比醇类的聚乙二醇较乳果糖和山梨醇较少引起腹胀和腹痛。肠动力剂主要用于慢传输型便秘,尤其适用于由糖尿病、胃肠病等引起的功能性便秘。
3、不可久用,灵活用量
缓泻剂不可久用,但到底多久才算久,没有一个统一的时间,原则上当发挥作用后维持1~2月,然后再慢慢减量,直至完全停药。每个人到底用多大的剂量,也没有标准,在安全剂量范围内根据服药后的反应,灵活增减用量。肠动力剂莫沙必利用药期间如发生瞬时肠痉挛性腹痛、腹鸣或腹泻时,可立即减量应用。
4、联合用药,药食结合
对大多数便秘来说,很少是单一病因,因此临床常同时选择几类药联合使用,可以提高疗效。比如渗透剂和动力剂结合,润滑剂和动力剂结合,还可以配合益生菌类药物,形成三联用药。也可以药食结合,选择有类似作用的食物与药配合,减少不良反应。有类似膨胀性泻剂作用的食物有麦麸、荞麦、燕麦、苹果、蘑菇、笋类等,可以配合肠动力药使用。
5、中药泻剂,甄别使用
一般认为中药比较安全,可以长期使用,其实这时非常错误的。中药涵盖了以上各类型的泻剂,无论是汤药和中成药都应看清成分,甄别使用。如大黄、番泻叶、决明子是刺激性泻剂,火麻仁、柏子仁是润滑性泻剂,芒硝是渗透性泻剂,槟榔、厚朴、枳实、大腹皮是肠动力药。
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