醫改進入下半場 看病難如何緩解

1月19日召開的國務院常務會議通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，要求繼續深化改革，堅持政府主導與市場機制相結合，優化醫療資源配置，儘可能地讓羣衆少花錢、更方便，有效預防和治療疾病。

《綱要》的通過被認爲是標誌性事件。它意味着起自2009年的新醫改進入下半場。之前，政府主要從需求方發力，建立、完善全民醫保，以緩解看病貴問題;現在，政府把着眼點放在供給方，重塑醫療衛生服務體系，以改善看病難的狀況。

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立表示，《綱要》在一定程度上體現了國家全面深化改革的兩個大方向，即發揮市場在資源配置中的“決定作用”和“更好發揮政府作用”。不過，他也提醒，要避免“規劃規劃，牆上一掛”，以保證紙上的內容真正惠及百姓。

解決存量錯配

在醫衛界，一組數字一直在流傳：我國醫療資源百分之八十在城市，其中三分之二又在大醫院，而社區和農村擁有的醫療資源嚴重不足。這導致了大醫院門庭若市，一號難求，甚至出現了藉機食利的號販子，小診所則門可羅雀，無人問津，其間的醫務工作者不得不另謀生路。

“二八開”的數據未必精確，大小醫院的境遇描述也過於大而化之，但是資源分佈畸形的狀況卻是無疑的，由此滋生的看病難也是有目共睹。連國家衛計委的領導也多次表示，醫改面臨很多挑戰，首先一條即“醫療資源配置不合理，過多地集中在大城市，過多地集中在大醫院，這不適應疾病譜的變化”。

北京大學教授劉國恩認爲，《綱要》提出優化資源配置是點到“病根”上了。我們現在主要的毛病不是總量不足，按照國家衛計委公告，目前，我國每千人口醫生數、護士數均爲2.05人，雖與發達國家還有些差距，但已並不懸殊。問題是現有資源沒有有效利用，上面多下面少，城裏多村裏少，浪費寶貴的衛生資源，加劇很多人的“看病難”、“看病貴”。

正因如此，他非常贊成《綱要》中提到的“分級設置各類公立醫院，縣級原則上設1個縣辦綜合性醫院和1箇中醫類醫院”的措施。“一個縣裏有一所政府辦的縣醫院和一所政府辦的中醫院非常必要，然後，將更多的空間騰出來給社會力量，這有利於滿足不同人羣的多層次需求”。

不過，劉國恩也指出，解決資源錯配還要政府有自我革命的勇氣和決心。“導致錯配的原因很大程度上在於行政力量的主導，到現在，我們的醫院還講級別，這個是處級，那個是局級，我們的醫生還存在編制，這個是城裏的，那個是農村的，三六九等，各類歧視，種種差別，怎麼可能不導致醫生拋棄社區和農村呢?”

清華大學醫院管理研究院院長、高級顧問劉庭芳則表示，“如何讓規劃更有剛性?這是我最關心的問題。”他說，原有的衛生區域規劃裏也提到了合理設置醫院的說法，但到了省、市一級，根本無法控制盲目擴張，有些地方醫院越來越大，制定的規劃形成虛設。如果沒有更爲剛性的指標，比如規定多大的人口規模需要多少醫院，縣一級和地市級很容易找到理由，盲目擴張。

“規劃要有路線圖和時間表。”劉庭芳說，“如果留下一個空間，地方上還會有理由拖着不辦。”

開門辦醫增量

《綱要》中提出，要大力發展社會辦醫。鼓勵社會力量與公立醫院共同舉辦新的非營利性醫療機構、參與公立醫院改制重組，支持發展專業性醫院管理集團。放寬中外合資、合作辦醫條件。

在劉遠立看來，這是《綱要》的亮點之一。“《綱要》重申了一些改革的原則，固化了一些試點的成果，但是允許建立跨區域醫療結構和鼓勵社會資本參與公立醫院重組卻是新提法”。

社會辦醫由來已久。截至2014年，全國民營醫院達到1.2萬個，在很多省市已佔據全部醫療機構的半壁江山。可是，它的“功效”卻十分有限。有些民營醫院甚至淪爲“廣告醫院”，業務範圍就在“上三路”(指美容、牙科、皮膚病)和“下三路”(指性病、肝炎、不孕不育症)，聲名不佳。分析其中原因，固然有民營醫院自身的問題，更多的卻是體制機制不順。

一位民營醫院的院長稱，儘管許多民營醫院已經通過多年努力逐步得到了老百姓的信任，但在政策層面上，稅收、財政補貼、工商管理費等，讓一些起步較晚尚無積累的民營醫院不堪重負。而優秀醫生無法向民營醫院流動也是橫亙在發展道路上的一座大山。

除了另立門戶艱難外，合作加盟也是阻隔重重。許多資本都對公立醫院青睞有加，希望能夠投資參與，可是由於種種因素，這條路總是不通。

現在，擋路的石頭在一個個被搬離。中國醫院協會副祕書長莊一強說，社會資本辦醫的春天正在來臨。“以前是隻聽樓梯響，現在已經開始有人下樓了。這兩年，不僅原則性的文件多了，一些可操作的實施性文件也出來了，比如溫州的配套文件、北京的配套文件，都是可落實的。如果推廣開來，對於增加優質醫療服務，緩解看病難，一定會起到作用”。

他還提出，不要把社會辦醫都弄成商業資本辦醫，一上來就是分蛋糕的，這種動機當然也可以，但一般不長遠。“除了商業資本外，我們還要大力鼓勵慈善力量辦醫，從政策和社會多方面引導不賺錢的資本辦醫院，辦一些真正的非營利性醫療機構”。

劉庭芳也看好社會辦醫的前景。他說，“目前我國公立醫院補償嚴重不足，公益性弱化，不得不賺錢保證發展，引入民營資本，是最後能解決看病難、看病貴的重要政策。大力發展民營醫院也是國際通則。在美國、歐洲和我國臺灣地區，都是以社會辦醫爲主，美國只有不到15%的醫院是公立的。”

劉國恩則建議，政府應該定出一些規則來，什麼樣的醫院適宜於政府來辦;什麼樣的醫院政府儘可能不辦;什麼樣的醫院可以公私合辦，要儘快有個章程出來。

推進公立醫院改革

儘管《綱要》明確的前四項重點任務都與公立醫院息息相關，但是它還是專列了一項“加快推進公立醫院改革”：破除以藥補醫，理順醫療服務和藥品價格，改革醫保支付方式，實行政事分開、管辦分離，讓醫療服務更好爲羣衆除患解憂。

事實上，長期以來，公立醫院改革一直被認爲是新醫改的核心和難點。各級領導在不同場合分別表示過，沒有公立醫院改革的成功就沒有這一輪醫改的成功。可是，在過去幾年，公立醫院改革的成效卻很難被公衆所感知。

今年1月8日，國家衛計委主任李斌在全國衛生計生工作會議上稱，2014年，公立醫院改革取得實質性進展，縣級公立醫院綜合改革試點擴大到1363個，2400多個縣級公立醫院破除以藥養醫，取消了藥品加成，調整了醫療服務價格，各級政府加大投入，初步構建運行新機制。27個省還完成了試點縣衛生計生行政部門負責人不在醫院兼職的專項清理。

然而，公立醫院改革仍然任重道遠。“讓羣衆感受到醫改帶來的新變化”還需加快推進改革。

劉國恩說，《綱要》重申管辦分離、政事分開，這是值得高興的，我們需要更好地界定市場和政府的邊界，以發揮有形之手和無形之手的合力。他以理順醫療領域的價格爲例稱，行政手段介入容易扭曲供需狀況，從而導致越理越亂。過去，醫療領域的價格是被政府的相關部門算出來固定住的，這肯定會有毛病，現在，放開了就對了。“政府應該去幫別人而不是取代別人，更不是說把別人的手給砍掉”。

北京大學教授李玲也指出，當前，公立醫院的諸多問題跟當年政府撒手不管、讓醫院自己創收有關，故而，“公立醫院改革不是改醫院是改政府，過去老盯着醫院改，是不對的，是要改政府的職責和定位”。

劉庭芳則表示，真正的管辦分開，體現在現代醫院制度，院長法人治理上，政府只能當裁判員，不能當運動員。管辦分開，應該讓經營管理權交給醫院，政府只管規劃、計劃、監管。在新加坡，衛生部門把全國的醫院分成幾個集團，衛生部門不直接管醫院，通過第三方集團管。

一位專家表示，業內還有學者和官員直言“管辦分開是僞命題”，政府的理念在部門之間，也有較大的分歧，“大家不是不懂，是權力還在博弈”。